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失信:公共卫生体系的崩溃(美)劳丽·加勒特著译者　张帆赵观音赵婵娟颜时姣陈娇专家推荐普利策奖获奖者劳丽·加勒特，是全球知名的卫生防疫科学记者，拥有了不起的文笔，在《失信：全球公共卫生体系的崩溃》一书中，她非常严谨地采用发生在印度的鼠疫、发生在扎伊尔的埃博拉等五个典型案例，生动讲述了全球公共卫生的历史经验与教训，内容丰满而真实。她用专业的知识，科学的逻辑，生动的语言，栩栩如生地再现了一幕幕抗击疫病的故事和应对突发事件的场景，希望能借此提醒人们，人类还将不断受到病原微生物的挑战，我们需要做好充分准备。该书在西方出版发行多年，被《出版人周刊》誉为卫生防疫领域像《寂静的春天》一样的巨著。面对突如其来的全球新冠肺炎疫情，各国反应不同，疫情结果也大不相同。一直令全球仰慕的欧美等发达国家，也出现了从“失信”到“失控”，结果确实触目惊心。此次应对新冠肺炎疫情所表现出的全球“惨败”局面，显然说明人们并没有对加勒特在书中敲响的警钟予以重视。在年抗击新冠疫情中，我们严格遵循了急性传染病的防控原则，及时与世界卫生组织以及其他国家分享疫情信息、防控实践经验，迅速稳定了疫情，并努力使得经济生产和社会活动基本得到恢复。只有及时、公开、透明地分享信息，加强国际合作，才有可能赢得这场人类与新冠病毒的博弈。在全球新冠肺炎大流行这个特殊的时刻，张帆教授等人翻译出版《失信：全球公共卫生体系的崩溃》中文版，希望能帮助我国公共卫生领域的专业人士和其他感兴趣的读者，了解人类过去应对重大传染病的经验和教训，对我们处理好当前和今后的重大疫情有所帮助，也将有利于人们更深入、更广泛地理解公共卫生的科学和逻辑。中国疾病预防控制中心流行病学首席专家吴尊友推荐与评论比肩雷切尔·卡森的《寂静的春天》的巨著。—《出版人周刊》加勒特用通俗易懂的语言和极其敏锐的智慧，记录了美国、非洲、印度、俄罗斯以及世界各地公共卫生能力和责任的衰退，以及贫富之间的鸿沟和日益加剧的不平等……如果获得医疗保健是所有人的权利，而不是少数人的特权，那么任何负责任的公民、卫生专家和维权人士都必须认真对待全球公共卫生。这是他们的一本“必读书”。向加勒特致敬，她提出的诊断和拉响的警报既出色又有先见之明。—詹姆斯·奥宾斯基（Dr.JamesOrbinski）年诺贝尔和平奖获得者劳丽·加勒特以其同情心和敏锐的洞察力，提醒我们，“一个国家的健康状况不是孤立的，而是与其他国家的状况息息相关的，这个观点不是空洞的说辞，而是流行病学科学事实”。—乔舒亚·莱德伯格（ProfessorJoshuaLederberg）年诺贝尔生理学或医学奖获得者普利策奖得主、科学记者加勒特将注意力转移到世界公共卫生的可怕状况上，重申了她在极为成功的《逼近的瘟疫》一书中所发出的行动呼吁。这本书完全适合普通读者和专家阅读，强烈推荐。—《图书馆杂志》本书是一部“IMAX电影”合集，有五个巨大的屏幕，依次播放，呈现出不断变化的公共卫生体系的“影像”。其中，加勒特对美国的观察是最令人不安的，尽管美国拥有很强的科学能力，但公共卫生事业在美国得到的支持却十分不稳定，资金也不足。加勒特的职业是记者，但她亦不失学者本色。—菲茨休·穆兰博士（Dr.FitzhughMullan），《纽约时报》这部轰动一时的畅销书的鲜明的核心思想是：如果要避免美国或其他任何地方的居民遭受新的或致命的流行病侵扰，公共卫生体系必将陷入困境。但是，世界各国维护公共卫生的举措都远远不够，哪怕是在发达国家，情况也在不断恶化。而在这些国家中，抗生素和20世纪初期发明的其他药物，曾经承诺可以消除对人类生命造成严重威胁的传染病。—威廉·麦克尼尔（WilliamH.McNeill），《芝加哥论坛报》加勒特在这本引人注目、阐述论证都十分充分的书里，详细描述了世界公共卫生系统是如此严重地缺乏应对流行病暴发的准备……加勒特在阐述濒临危机的公共卫生状况方面做得非常出色。—凯瑟琳·安斯特（CatherineArnst），《商业周刊》在《失信》中，加勒特的主题是公共卫生本身：许多发展中国家的公共卫生基础设施严重不足，而发达国家对公共卫生事业的忽视同样令人震惊。—《书单》杂志星级评论致谢要完成一部这样的著作，必然会欠下一堆人情债。五年前，在构思《失信：全球公共卫生体系的崩溃》之初，正当我不知从何着手之际，很多人无私地伸出援手，向我施以建议、协助和支持，直到成书。感激之情激荡在胸怀！在此，我要特别对两个同事群体表达我最衷心的感谢，没有他们，就不会有这本书的面世。首先，我很荣幸从年开始在《每日新闻》编辑部工作，在当时的总编托尼·马洛及其管理团队成员夏洛特·豪尔和霍华德·施耐德的带领和指点下，我的事业蓬勃发展。我也很幸运能有支持我的责任编辑和同事们，他们是：莱斯·佩妮、莱格·盖尔、梅西·凯曼、德勒·欧洛杰、提姆·菲尔普斯、罗伯特·库奇、里奇利·奥克斯、维奥雷尔·弗朗雷斯、德尔西亚·里克斯、乔伊·多尔曼，以及在华盛顿公园大道2号和《每日新闻》图书馆的其他同事们。当然，还有每当我为《每日新闻》问题和洛杉矶方面叫板时，一直与我并肩作战的雷！在《每日新闻》工作期间，我—以及我的读者—享有独特机遇，能获取一些全球公共卫生事件的第一手资料，比如印度和中非的鼠疫、西伯利亚的期望寿命下降、华盛顿和日内瓦的政策辩论，以医院病房里垂死的结核病人。我知道，以英语为母语的国家里，很少有新闻机构能像《每日新闻》一样，在全球范围内广泛派驻记者追踪公共卫生事件。我也很感谢《每日新闻》的读者，他们多年来一直对我们的报道给予肯定并积极传播，尽管我们报道的是与他们毫不相干的远在他国的陌生人为生存而挣扎的故事。而很多新闻机构却误以为美国人没有恻隐之心，认为他们对乌干达患有艾滋病的工人、乌克兰的妓女和印度的货车司机等这些底层小人物的艰辛生活毫无阅读兴趣，甚至漠不关心。感谢《每日新闻》及其读者们，力证了这些看法的无知和误解！其次，我要衷心感谢本书的幕后功臣—三位才华横溢而勤勉的女士：艾米·本杰明、吉尔·哈努曼和艾迪·葛威尼斯。由于近十年来长期使用电脑，技术又不娴熟，我的肌肉拉伤反复发作，断断续续折磨着我，打字是不可能的了。哈努曼和本杰明就是我的手指。一路走来，她们给予我很多无价的启发，单把她们归为打字员就太屈才了，称其为具有敏锐洞察力和旺盛精力的编辑都毫不为过。尽管有时会有分歧，但我仍然感谢她们二位在此书撰写过程中坚持不懈地突破自我。在本书最后的攻坚阶段，凯西·戴尔蒙德也施以援手，在此一并表示感谢。葛威尼斯曾与我共事制作广播纪录片，后来离职攻读图书管理的学位，并成为国内顶尖的档案管理研究者。她在百忙中还帮我为本书充分挖掘档案信息。不得不承认，美国公共卫生相关的档案陈旧混乱，若没有她孜孜不倦地查阅资料，第四章中的大部分数据还是尘封于世。同时，葛威尼斯也想借此机会对协助她的同仁表达谢意，尤其是：明尼苏达州卫生署的布迪·弗格森，加州大学伯克利分校公共卫生学院以及生物科学与自然资源图书馆的咨询员们，都市研究所、美国疾病预防控制中心（CentersforDiseaseControlandPrevention，CDC）的桑迪·史密斯。我要同时感谢以上三位女士的家人及亲友，感谢他们没有抱怨我过多占用她们的时间。我还要感谢联邦快递，确保了我们往返于纽约、奥克兰、门多西诺、西雅图和博尔德等地的几乎所有行李都能按时送达。我要感谢部分机构和个人，给我们的研究提供了特别帮助，如纽约医学科学院、纽约州和纽约市卫生署、世界卫生组织、美国疾病预防控制中心、国立卫生研究院艾滋病研究中心和联合国艾滋病规划署等。我还想特别感谢彼得·皮奥特、戴维·黑曼、温蒂·韦希海默、马格达泽塔·格勒姆斯卡、安东尼·福奇、比尔·保罗、吉姆·莱杜克、吉姆·休斯和鲍勃·霍华德等同事。还有很多人为我提供了在互联网安全中心和韩国国家情报院工作时的方便，对第三章和第五章的成稿助益极大，出于保护原因这里就不列名感谢了。我还要感谢身处美国的默里·费什巴赫，美国全球健康联盟的吉姆·史密斯，及其同事—《科学》杂志社的理查德·斯通，英国急救医学协会的罗伯特·施泰因格拉斯，医院的雷吉娜·纳波利塔诺和霍华德·科恩，医院的艾德·奥卢尔克、莱尔·康拉德和艾利克斯·谢洛科夫。我要感谢国外卓越的同行为我提供了翻译协助：第比利斯的伊拉克利·戈戈里什维利、塔林的卡琳·科尔杜、圣彼得堡的艾琳娜·弗洛娃、基辅的瓦蒂姆·贝洛戈洛文、布拉格的佩特拉·法兰克娃，以及许多没法一一列名感谢的其他人。在这些地区的专业同行中，尤其要感谢无国界医生组织的布里格·赖利、奥德萨瘟疫站的尤里·博先科、亚特兰大-第比利斯卫生合作署的阿尔齐·科巴拉泽、圣彼得堡卫生部的维克多·阿法纳西、药物滥用预防中心的格里戈·里拉蒂舍夫、联合国儿童基金会的阿拉·索洛维奥瓦、伊万诺夫研究所的爱德华·科伦贝格、人口与人类生态学中心的鲍里斯·里维奇、美国工业卫生协会的索纳·斯特巴诺娃、美国国际开发署莫斯科分局的艾琳娜·古雷维治、莫斯科公共卫生中心的尤里·科马洛夫和美国工业卫生协会在莫斯科和基辅的同仁。我要特别感谢孟买的苏巴斯·希拉。我要对刚果民主共和国的几位科学家、医生和翻译们，尤其是谭峰·穆言贝博士表达深深的感激。但考虑到当下刚果内战的局势，恐怕此时我的一番美言会给他带来更多的伤害。我勇敢的朋友，希望扎伊尔将迎来和平和正义，祝你好运！当然，还要感谢本书在亥伯龙出版社编辑期间来自利·哈勃的大力帮助。感谢我的家人和密友乔舒亚·莱德伯格、佩奇·汉博格、史蒂夫·沃林斯基、菲尔·李、迈克尔·埃德富、玛丽·威尔森、道格·福斯特、D.A.亨德森、乔恩·科恩、艾德·伯克律师、前实习生罗伯特·斯塔克曼、约翰·默里等人，你们给我灵感和鼓励，感谢你们与我分享对本书的看法和反馈。最后，要特别感谢我的好友和代理人夏洛特·希迪，没有他不知疲倦的支持和帮助，就不会有本书的成型。夏洛特，你那些不缓不急的电话，真的帮我度过了这个宏大工程的决胜时刻！序言作为一名从事艾滋病和相关传染病诊治的研究者和专科医生，我的日常工作就是尽力避免无数的疾病在免疫力低下人群、器官移植受者、老年人和注射吸毒者人群中暴发。我曾在西北大学医学院主持过若干科研项目，意在运用复杂的技术研究病原体躲过正常宿主防御的机制。尽管困难重重，充满挑战，但好在先进的技术和团队精神让这些研究得到了一些可喜的成果。在研究过程中，我遇到的挫折通常不是什么生死攸关的大事，而是诸如有的同事抗生素使用不当、实验室检测报告发得太慢甚至我的手机没电这种倒霉事。然而，发达国家、发展中国家、欠发达国家的同行可能就没有这么轻松了，他们每天要面对世界上主要的微生物杀手，如急性呼吸道传染病、腹泻性疾病、结核、疟疾、麻疹、百日咳、乙肝、丙肝、新生儿破伤风、艾滋病和登革热等传染病的病原。最关键的是，他们从事这些工作却不具备诊治这些疾病的必要条件。患者数量之庞大、诊疗设备之老化及医疗资源之匮乏，使这些身处发展中国家和欠发达国家的英勇的医务人员无法充分发挥他们应有的主观能动性。我的“挫折”和他们相比，微不足道。当我们享有种种“特权”时，他们可能还在生死线上挣扎，在我们的时代存在着这样的矛盾和差距真是让人唏嘘不已。解决发展中国家和欠发达国家这些突出问题的唯一途径，便是构筑行之有效的公共卫生体系，通过该体系来监测国民的健康状况，识别自然环境和社区环境中存在的问题，并通过公共卫生措施来解决这些问题，包括卫生服务可及性是否存在贫富差别等问题。其他国家的公共卫生状况对我们自身影响的重要性，可能并不显而易见。我们有时甚至会忘记自己祖辈们成长、生活年代的状况。在那个年代，传染病是一个可怕的存在；在那个年代，救活新生儿是一项伟大成就；在那个年代，生孩子是过鬼门关。而现在，我们几乎都忘却了那个时代。我们生活舒适，根本不会顾及千里之外其他地区人们的幸福健康。但事实却是，我们祖先经历过的种种危难，从未离我们远去！今天的我们，一方面得到了完善的医疗服务和公共卫生体系的庇护，另一方面，正是因为现行的医疗服务和公共卫生措施看起来管用，才导致了自满和官僚主义的冷漠，引发了各种生物危机。在我们生活的世界里，新发人类病原体不时出现，与此同时，被认为已经消灭了的传染病也卷土重来。现在说我们对这些疾病有免疫力还为时过早。至少在一些富足国家，公共卫生和临床医学的进步，已经显著地降低了新生儿死亡率，提高了期望寿命。但历史上，公共卫生措施使用不当导致不可预知的灾难也屡见不鲜。年，法国科学家艾伯特·卡尔美和卡米拉·介林研制出了一种结核疫苗，并被广泛应用于发展中国家。然而正是这种疫苗，与德国吕贝克77名新生儿的死亡相关，甚至出现了疫苗接种者再也无法接受结核菌素皮试的现象。减少儿童对环境中常见微生物的暴露、使用净水系统以及改善环境卫生，实际上也使得有些人变得更为脆弱，如小儿麻痹症的出现就是因为儿童并没有及早获得免疫力。一些病原微生物耐药性的复苏和传播，意味着另一个对我们生命健康的持续威胁。微生物拥有着强大的基因突变能力，能在极短时间内以指数级的速度迅速繁殖，对它们来说，短短几分钟就相当于数年。自然选择保留下了适应能力最强的微生物，助长了它们的迅速进化。这一过程的必然结果，就是使病原微生物更快地适应环境，也进一步导致某些病原微生物在短时间内具备了耐药性。即便是现在，这些持续进化的微生物也可以丝毫不被察觉地进入新宿主体内，尤其在临床干预，比如药物治疗或疫苗诱导的免疫还不能完全发挥作用时。广泛耐药菌和结核分枝杆菌的弹性突变株就是通过这个过程进化并盛行的，也与对抗生素使用规范的忽视、过量使用以及滥用抗生素有关。在尚未被掌控的生物恐怖主义世界里，毫无疑问，微生物正在以人类无法完全理解的方式回应着这个世界。这些致病菌一度被控制，但现如今的复苏和耐药株的广泛传播，向我们展示出了微生物强悍的生命力和繁衍能力，也说明了想要筑起持久防御微生物的安全屏障困难重重。未来，公共卫生的工作任务仍将是致力于全球健康水平的提升，它所面临的挑战，将是如何在不断变化的全球局势中不断调整改进公共卫生措施，借此改善环境、改变人们的行为。即便在现代医学家们的帮助下，生活在工业化社会的人们，仍可能会在突发重大公共卫生灾难面前被搞得措手不及。我们需要发展新型持久的全球合作伙伴关系，商议和制定主观能动性强的综合措施，重塑预防和治疗传染性疾病的公共卫生政策。而不应由于政治家们不明白公共卫生与临床医学的差异，去削弱甚至终结国家医疗卫生服务政策。如果执政者有意愿改变，局势仍可能扭转。劳丽·加勒特曾写过一本颇具煽动性的关于公共卫生全球挑战的专著。如果发达国家和发展中国家在卫生健康方面长期分布不均，甚至差距越来越悬殊的话，公共卫生与疾病预防控制在期望寿命上的收益将不再具有公平性，全球公共卫生灾难将逐渐凸显出来。劳丽·加勒特这本书带领我们走进印度最贫穷的地区，在那里，尽管有现行的防治措施和能负担得起的治疗药物，肺鼠疫仍然卷土重来，而且还消除不尽。在扎伊尔（今刚果民主共和国），埃博拉出血热的暴发严重扰乱了当地的生态系统。本来应该救死扶伤的医疗机构反而变成了公共卫生灾难的梦魇，成为埃博拉出血热聚集性发病的场所。过去在苏联部分地区，政治经济环境的动荡、营养不良的恶化、酒精消费的增加、对医疗系统混乱的放任导致了结核杆菌的复苏，以及人们期望寿命的急剧下降。随着苏联的解体，贫穷和免疫力低下的人们被冷酷的强权压迫，生活变成了陀思妥耶夫斯基式的噩梦。在美国，因为缺乏能有效监管和保证食品和饮用水安全的管理人员，公共卫生体系只能勉强应付人民群众面临的健康威胁。劳丽·加勒特对这个问题剖析的贡献是不可磨灭的。阿尔伯特·史怀哲曾说过：“人类不会发现自己塑造出来的魔鬼。”我们要对自己的行为负责。这是一个令人不安的信号，同时也为全面危机的暴发敲响了警钟，人类到了该做点什么的时刻了！劳丽·加勒特的呼吁值得我们重视，她给了我们一个不容忽视的警告。我们的后人可能会认为20世纪后半叶是一场酝酿已久的暴风雨来临前的间歇期。史蒂文·沃林斯基医学博士西北大学医学院医学教授前言在疾病发生之前，行动起来不再拖延。—奥维德，公元前43年至公元17年当我不在某个遥远的大陆旅行时，我每天至少经过一次布鲁克林大桥。通常我都很匆忙，赶往办公室或去赴约。我的速度一般很快，只有偶尔看到一群目瞪口呆的游客时，才会放慢脚步。当然，有时我也会被第二故乡的美丽所征服，被她令人叹为观止的天空景色和历史悠久的港口所征服，就像那些有时我不屑的游客一样，驻足凝视。在那些时刻，当我凝视着华尔街、渡轮大厦、埃利斯岛和自由女神像时，我的想象总是往回追溯，回到19世纪中叶，那时，我脚下的这座桥还不存在。在我的脑海里，这个港口异常拥挤，甲板挨着甲板，停满了快艇和帆船，它们装载着来自世界各地的货物。我能听到装卸工人和船长的喊叫声。我还能看到著名的布鲁克林记者沃尔特·惠特曼，他从布鲁克林老鹰办公室（离我的家只有几个街区）跨过东河，从一艘船跳到另一艘船，来到繁华的曼哈顿南街海港。几乎整个纽约市都集中在曼哈顿岛的那一小片土地上，由港口、哈德逊河和命名有误的东河组成的三角地带—实际上根本没有河流，那只是一个潮汐盆地。在地球上，很少有地方的民众能像纽约人那样，以如此疯狂的速度在时间上快速前进。没时间看了。进步：这是每一代新移民都念叨的曼哈顿口头禅。并非所有的进步都是以深思熟虑和明智的方式取得的。事实上，很多时候都是灾难倒逼的，因为灾难带来了长期被忽视的或偶然的变化。毫无疑问，纽约人的健康问题就属于这种情况，多数是受人们生活方式的影响。不管他们自己的命运多么悲惨，移民都期盼着子孙后代的命运会更好，这就是进步。只要我在桥上停留足够长的时间，放慢想象，这些旧时的景象似乎触手可及。从这个最佳视角，我可以看到纽约市曾经的一切，那时只有不到一半的孩子能在18岁生日蛋糕上吹灭蜡烛。我看到眼前的加弗纳斯岛，想象着在炎热、潮湿的夏季里，快艇被隔离在那里，而曼哈顿的民众则畏缩着，害怕霍乱、天花或黄热病又一次毁灭性地流行。在市政厅附近昏暗的办公室里，科学家们尽职尽责地记录着死亡人数，利用最新的技术来统计，看看与去年相比，今年纽约死于瘟疫的人数是减少了还是增加了。世界各地的进步就像风吹帆或马拉车一样，徐徐前进。即使如此，在不可阻挡的前进过程中，还是有微生物被传播到新大陆，造成了诸如美洲原住民的灭绝，或是天花传入地球上每一个小生境等毁灭性的结果。在这个由移民、本土主义者和逃亡奴隶组成的城市里，现代公共卫生诞生了。当然，构成公共卫生核心的科学和政策要素也在伦敦、巴黎、柏林和波士顿兴起。但正是在20世纪初的纽约市，一群卫生工作者、细菌致病论狂热者和进步的政治领袖们创建了世界上第一个公共卫生基础设施。新阿姆斯特丹和后来的纽约城从一开始就是一个全球贸易站，其生存依赖于多语言和多样化的人口。当其他殖民地前哨也运送货物时，纽约通过向来自世界各地的船只和移民开放港口，超越了殖民地的竞争。在开放港口的同时，纽约也向世界开放了自己，疾病乘虚而入。从17世纪初开始，这座城市就只有两种选择：封闭自己，承受经济上的痛苦；或者，向世界敞开怀抱，同时在城市内部建立卫生系统来控制疾病。两百年来，纽约人与流行病和瘟疫做斗争，在错误中学习如何创造一个巨型都市，至少从疾病的角度来看，纽约是安全的。人口统计、洁净的水、巴氏消毒牛奶、大规模疫苗接种、危险性较低的工作场所、公共下水道—这些都是纽约市公共卫生系统的标志，都在一步一步艰难地实现着。20世纪90年代中期，我写了《逼近的瘟疫》，这本书描述了传染病的重新出现。当时我很清楚，唯一能有效阻止微生物和具有威胁的病原体的堤坝就是公共卫生基础设施。当然，21世纪的基础设施若要有效，就不能再局限于纽约市、洛杉矶或整个美利坚合众国：它必须是全球性的。如果能把地球生态圈中的疾病限制在某个远离乡镇、城市和郊区的地方，那么一个世纪后，在20世纪初确保纽约人长寿的措施就可以在全球范围内实施。这样的全球公共卫生基础设施，不仅必须包括20世纪在地球上富裕地区存在的疾病预防和监测的基本要素，而且还必须包括能够应对全球挑战的新战略和战术。为了防止科学家们所设想的即将到来的鼠疫大流行，全世界的制药厂、实验室、政府和卫生力量将必须前所未有地动员起来。这一目标不可能是技术上的快速解决办法。相反，社会需要瞄准一个复杂得多的难以捉摸的目标，它不仅包括科学劳动的成果，还包括政治、社会学、经济学，甚至宗教学、哲学和心理学的因素。《逼近的瘟疫》一书出版时，我被要求解决问题的人们所淹没。作为一名记者，我感到很不自在：我的角色不是解决社会的困境，而是描述它们。但作为一个全球公民，我感到绝望。我确实可以看到解决方案，但它们不适合整齐的声音片段或文字。有些答案似乎太复杂，我觉得无法解释。我需要知道更多。首先，我必须了解什么是公共卫生基础设施。我需要看到公共卫生的行动。我需要完全理解这样的基础设施是如何工作的—或者说，通常情况下，是如何失败的。但这样的基础设施要有多强？为了避免疾病，需要多少纳税人的钱或国际援助？为弱势群体提供保障的纽约市或任何其他社会健康安全网，有多脆弱？为了回答这些问题，我于年前往苏联地区，穿越12个时区—从西欧到东西伯利亚—进行了4个月的旅行。我目睹了无数的流行病，预期寿命的下降，医院连最基本的用品都没有，医生靠当出租车司机谋生，新的健康危机激增。非常明显的是，公共卫生基础设施的复原力不是很强—面对社会压力和经济困难时，它很快就垮了，对人类健康的影响立竿见影。同样明显的是，过去的苏联领导人对公共健康有一些怪异的概念，这些概念是基于意识形态对生物学的曲解。他们拒绝一切生物决定论的观念，把那些试图证明进化是真实的，生命始于遗传分子DNA和RNA的遗传学家送进监狱和行刑队。约瑟夫·斯大林统治时期对进化论的坚决反对使苏联科学家和医生智力残缺—在苏共垮台10年后，这种残缺仍然困扰着那片地区的公共卫生。为了寻找公共卫生问题的答案，我还在撒哈拉以南的非洲和印度四处游历，那里的公共卫生危机比比皆是。非洲在经济上追赶世界其他地区的努力在几个国家取得了成功，公共卫生状况经常得到改善，但并非总是得到改善。但正如扎伊尔的埃博拉疫情所反映的那样，一旦出现一个不稳定因素，在腐败的社会就不可避免地会带来公共卫生灾难。许多苏联时期的国家同扎伊尔和其他非洲国家一样，都有根深蒂固的腐败现象，这些腐败现象耗尽了其社会部门的生命血液，就像寄生虫从受感染儿童的肠子中吸取生命的精华一样。耐药结核病和艾滋病病毒的流行进一步耗尽了非洲脆弱的经济，逆转了他们的进步和发展进程，并占用了他们所有的公共卫生资源。在非洲饱受困扰的城市里，每一个被填满的墓地都预示着劳动力的又一次流失和社会的又一次倒退。进步，是一种如此难以捉摸的追求。以印度为例，经济发展带来了公共卫生状况的恶化。联邦政府急于将日益增长的财富用于核武器和军费投入，放弃了对其10亿公民健康的所有责任。将公共卫生的政府职责移交给了各邦，而这些邦大多缺乏资源和政治意愿来做更多有意义的事，反而成了臃肿、腐败、效率低下的官僚机构。在20世纪末，印度没有真正的国家公共卫生基础设施：没有监测系统，没有报告机制，几乎没有健康统计登记体系。但是，美国的公共卫生在20世纪肯定见证了大胆的进步：当我每天站在我心爱的布鲁克林大桥上时，不正是在注视着一个个比他们的曾祖父母那代人健康得多的人民吗？为了理解为什么美国的公共卫生领导人在20世纪90年代感到担忧、愤世嫉俗，甚至被围困，我把重点放在了纽约市、洛杉矶郡和明尼苏达州人民的健康历史上。选择纽约市是因为她是现代公共卫生的发源地。洛杉矶郡是我和我祖上四代人成长的地方。20世纪初，当我的祖母伊夫琳·麦肯齐·加勒特在洛杉矶克拉拉·医院担任公共卫生护士时，该地区有87.5万居民，这些人—加利福尼亚人和墨西哥人—的需求基本上都得到了满足。虽然猩红热、麻疹和其他传染病仍然时有发生，夺走了数百人的生命，但那里地广人稀，气候温和，就业率高，保证了市民的寿命相对较长。然而，当我完成大学和研究生院的学业时，洛杉矶郡以年的万人口而自豪，尖锐的政治、文化和经济分歧使民众分裂。来自其他国家的说西班牙语的移民源源不断地拥入加州南部，为加州提供了大量廉价的劳动力。但是对于洛杉矶郡来说，这个地区的公共卫生需求很大，新的拉美裔人口只会加剧种族和经济上的紧张关系，而他们与非洲裔美国人的关系本来就很紧张。在20世纪80年代早期的航空航天业繁荣时期，对于那些有幸在相关经济部门工作的人来说，资金流动的速度比洛杉矶的水还要快。在疯狂的房地产投机中，购买经济适用房的机会第一次达到了危机的程度。公众不满、反抗，政府冻结了财产税。到了20世纪90年代，洛杉矶郡人口突破万，种族和阶级紧张关系终于爆发了，该郡不得不用日益减少的财产税收入来支付公共卫生费用。到年，洛杉矶郡人口即将达到万，其中一半是说西班牙语的拉美裔，该地区的公共卫生需求将日益反映出新移民所在地区的需求，如墨西哥以及中美洲、美洲中南半岛地区。根据美国宪法，加利福尼亚州将公共卫生的责任下放到郡一级，庞大的洛杉矶郡在努力完成任务。但在20世纪90年代，洛杉矶郡这样做差点破产，21世纪初，这个郡支付医疗费用的能力变得很脆弱。迈入千禧年的明尼苏达州是一个富有、健康、活泼的大草原州。二战后，它建立了美国最强大的公共卫生基础设施。年，明尼苏达州是世界上寿命最长的十大地区之一，他们的公共卫生系统受到国际社会的赞赏。但在20世纪90年代末，政治风向发生了变化，明尼苏达州的社会制度开始瓦解。一个健全的公共卫生体系对社会稳定至关重要，反之，在政治或社会不稳定的情况下，公共卫生体系可能会倾覆。两者相互影响：广泛的政治混乱或反政府主义可能削弱公共卫生系统，公民健康危机可能会使政府垮台。年，老牌超级大国的健康受到威胁。在世界上大多数人口居住的贫穷国家，每一次改善健康状况的努力似乎都在欠发达的海岸地区遭遇打击。年，加拿大科学家约瑟夫·德科萨斯在温哥华艾滋病研究人员的一次会议上谴责这种落后。德科萨斯空手握着一杯想象中的水，冷酷地说：“如果艾滋病的解决办法是给世界上的每个人带来一杯干净的水，遗憾的是我们将无法做到这一点，因为我们没有办法给儿童提供干净的饮用水，去阻止他们因腹泻而死亡。”在这个千年，我们竟然还无法给世界上的穷人们带来干净的水、食物或提供生命援助。年，每天晚上都有2亿多印度人饿着肚子上床睡觉，官方称他们有营养不良—包括了全国一半的儿童。在中国，营养不良的儿童比例不大—1/5—但中国的人口基数大。与约万巴基斯坦人、万巴西人和1/3以上的非洲人一样，在刚果民主共和国（前扎伊尔）和中部非洲，一半人口营养不良。20世纪90年代，全球每天都有近8亿人在挨饿，总人口大约是美国人口的2.5倍。难怪艾滋病研究人员抱怨说，要研制出一种可行的艾滋病疫苗似乎是不可能的：既有%的疗效、%的安全性，在热带高温下的稳定性，又价格低廉到1剂不到1美元。即使在这样的价格下，对于世界上的穷人来说，疫苗也像德科萨斯那杯干净的水一样难以获得。当科学在寻找技术解决方案时，真正阻碍世界大部分地区发展的是基础太差。虽然东欧20世纪90年代的经济复苏之路崎岖不平，但在德国东部和波兰、捷克共和国等国家确实取得了进步。在这10年间，人均收入几乎翻了一番。苏联时期的斯拉夫国家、波罗的海国家和中亚国家，财富集中在当时的政党领导人、罪犯和银行家手中，使民众陷入绝望。年，俄罗斯被列为外国投资风险最大的经济体。在新千年，公共卫生的进步与经济息息相关。只要人民因疾病而衰弱，国家就不可能进步，它们缺乏建设卫生基础设施的财政能力。尽管如此，乐观主义者还是对世界银行给予公共卫生的坚定承诺感到满意。世界银行在全球范围内日益认识到，卫生状况好的国家，其发展速度要快于那些受疾病困扰的国家。这是世界卫生组织总干事格罗·哈莱姆·布伦特兰在年提出来的。但在新世纪，在公共卫生的使命上，专家意见不一。在西方主要公共卫生学院中，几乎没有任何院长对其目标和使命的定义达成一致。年，加州大学伯克利分校挑选了一位生物技术高管担任院长，而当年，哈佛大学则挑选了一位与最古老，甚至是最传统的疾病—结核病做斗争的专家当领导。学术界出现了分歧，并且随着分歧逐步扩大，技术专家和健康管理者与传统的疾病预防和流行病学倡导者之间产生了矛盾。不管学术研究的使命如何定位，到20世纪90年代，公共卫生作为一门学科显然正在发生根本性的变化。无论是在开罗开办计划生育诊所、在斯里兰卡进口和分销抗生素、在莫斯科开展饮用水监测，还是在美国进行数十亿美元的全民医疗保险项目，其政治影响力都在减弱，成本效益已成为当今的口号。在当下，仅仅证明某项干预措施预防了疾病并拯救了生命已经不够：必须以负担得起的方式做公共卫生。如果一个纵火犯点燃了一座办公楼，消防部门和警察的作用是显而易见的。当他们完成自己的工作—扑灭大火，逮捕纵火犯—社会会承认他们的成就，并为之喝彩。正因为如此，削减警察或消防部门的预算在政治上是困难的，甚至是不可能的，除非是在政府破产的时候。相比之下，如果那栋办公楼里的员工都很强壮、健康、长寿，那就几乎不可能证明当地公共卫生官员的努力是负责任而有效的。公共卫生的作用都是靠负面影响来证明的。在最好的情况下，什么也不会发生：没有流行病，食品和水很安全，公民对影响其健康的个人习惯了如指掌，儿童接受了免疫接种，空气是可呼吸的，工厂遵守安全规范，疾病或预期寿命方面几乎没有阶级差异，很少有公民在染上酒精或麻醉成瘾时得不到治疗。在这些领域没有失败的情况下，面临预算危机的政治家，或者急于扩大地方和地区权力的独裁者，可能会觉得削减政府公共卫生预算是正当的。即使出现流行病，如艾滋病、埃博拉、肺鼠疫或耐药结核病，当权者们往往也不会受到威胁，因为他们通常比受威胁的公民富裕得多，而且可以享受精英医疗保险。而公共卫生倡导者，由于担心他们的工作或项目被砍掉，可能会被迫屈从于政治的异想天开，出现从发出科学的声音转向支持意识形态或宗教的趋势。到20世纪末，属于公共卫生范畴的活动已相当广泛。年，美国医学研究所还在为公共卫生的定义而苦苦挣扎，其委员会的结论是：“将公共卫生的使命定义为实现社会利益，确保人民健康。”美国医学研究所委员会在报告里试图证明其过于宽泛的定义是合理的：今天，知识和价值观仍然是形成公共卫生实践的决定性因素，但它们融合得不像以前那么和谐了。从表面上看，人们似乎对公共卫生的总体任务达成了广泛一致的意见，这反映在委员会受到的评论中：“公共卫生所做的事情有利于所有人”或“公共卫生预防疾病和教育人民”。但是，在如何把广泛的声明转化为有效的行动方面，几乎找不到达成一致的意见。无论是公共卫生方案的制定者还是受益者，都没有共同的意识，即公民应该期望得到什么样的服务，而且服务的形式和强度因地而异。换句话说，除了保证人们的健康之外，对于什么是“公共健康”并没有一致意见。由于缺乏对这一学科的统一定义，可以想象公共卫生倡导者为守住其预算和政策的努力会何其艰难。20世纪80年代，国际移民组织发现，除了提供临床医疗保健外，每个州在所有公共卫生领域都失去了资金和人力支持。饮用水和食品质量控制、环境和职业卫生、实验室和疾病控制等重要服务，都被削减了经费和人手。就连享有盛誉的美国医学研究所也发现很难区分医学和公共卫生。从传统来说，这两者几乎无法利益共存，甚至经常发生利益冲突，20世纪后半叶的政治压力使这两者之间的界限变得越来越模糊不清。在美国，“公共卫生”已经错误地变成了为穷人提供药品的同义词。在千禧年，很少有美国人认为“公共卫生”是一个符合他们利益的体系，相反，它被视为政府对穷人的施舍。年，当国会和白宫着手偿还国债时，公共卫生遭受了损失，联邦资金的损失波及社区诊所。在克林顿政府的第一个任期内，他试图建立一个新的国家医疗体系，这个体系与公共卫生紧密相连，能够覆盖当时万没有保险的美国人。由于无法与国会和医疗保险行业找到共同点，白宫惨败。在这个十年期结束时，还有超过万的美国人没有保险，国家没有统一的医疗保险系统，没有保险的人数以每月10万人的速度继续膨胀。代替国家医疗基础设施的是公共卫生和治疗药物，由营利性保险公司、医师组织、各郡州和联邦保险机构、健康维护组织和健康管理计划等组成的联合体提供。随着时间的流逝，人们越来越难弄清究竟是谁在保护公众的健康。虽然在年至年间，联邦和一些州的总体卫生预算有所增加，但大部分资金直接用于提供医疗服务，大多数重要的公共卫生项目遭受重创。年，在健康维护组织和健康管理计划中注册人数最多的州，其安全网最薄弱。例如，在全国健康维护组织注册率领先的加利福尼亚州，每4个公民中就有1个没有保险，该州最大的郡卫生系统屡次面临破产。健康管理的观念在欧洲、拉丁美洲和发展中国家也有追随者。健康管理的倡导者们在俄罗斯、波罗的海、东欧和高加索地区游行，宣扬成本控制和团队管理的好处。长期以来，西欧各国一直是高福利的公费医疗体制，如今，它们纷纷投身于管理式医疗奇迹，希望借此缩减预算，这是新全球资本主义的一个关键组成部分。而曾经代表全球卫生良知的世界卫生组织，在20世纪90年代迷失了方向，士气低落，腐败的流言四起，缺乏领导力，举步维艰。其他国际机构—特别是世界银行和联合国儿童基金会—挺身而出。年，世界银行成为世界上最大的公共卫生的资金提供者，为主要在发展中国家运行的项目提供了价值亿美元的资金。“世界的健康状况正处于十字路口”，一个权威国际卫生领导小组写道：“半个世纪以来，大多数国家的健康状况都取得了令人印象深刻的进步。然而，不健康的原因并不是一成不变的—人类的进步改变了这些原因。过去10年，全球卫生面临的挑战发生了深刻变化；在一个日益复杂和相互依存的世界上，持续存在的问题又伴随着新的灾难。一个国家的健康状况不是孤立的，而是与其他国家的状况息息相关的，这个观点不是空洞的说辞，而是流行病学科学事实。”现在是面对现实的时候了：虽然人类健康状况数据逐渐改善，但逆转的威胁甚至是现实依然存在。这给我们留下一个悬而未决的问题：什么是公共卫生？治病的药、CT扫描、心脏直视手术、荷尔蒙治疗、光纤可视化—这些都是医学上的大福音，但它们不是公共卫生。也许令人惊讶的是，它们并没有对公众健康的巨大改善做出贡献。即使是疫苗和抗生素—这两者都是现代公共卫生的重要法宝—对以群体为基础改善诸如预期寿命、婴儿死亡率和传染病死亡率等公共卫生关键指标情况的贡献也相对较小。来自英格兰、威尔士和瑞典的统计数据显示，在年，这些国家的男性平均寿命只有27到30岁。到年，男性的预期寿命达到了75岁。超过一半的改善发生在年之前；甚至20世纪预期寿命的大部分增长，都是由于年以前的情况造成的。总的来说，86%的预期寿命增长是由于传染病的减少。而传染病死亡人数的减少主要发生在抗生素时代之前。例如，在英国，采用抗生素治疗的年至年间，肺结核死亡人数从每百万人近人下降到每百万人人，下降了87%。年至年间，肺结核死亡率仅再下降万例，降至每百万人人，即9%。美国的情况也是如此，自18世纪以来，美国人均寿命的增长只有不到4%可归功于20世纪医疗服务的进步。年至年间，美国和西欧的预期寿命显著提高，同时婴儿死亡率明显下降，究竟是哪些因素造成的，这是一个颇有争议的学术问题。以下一系列措施是关键：营养，住房，城市污水和供水系统，政府流行病控制措施，沼泽排水和河流控制工程，道路建设，公共教育和扫盲，围生期护理，家庭规模变小，以及社会生活和工作标准的全面提升。在20世纪初，消除城市中拥挤的、缺乏管道和厕所设施的贫民窟明显改善了成千上万的美国人和欧洲人的健康。21世纪的关键困境在于国家内部和国家之间的贫富差距加大。富裕国家，21世纪的股票市场对生物技术和基于蛋白质的公共卫生充满热情，这是未来疾病预防的宝典。但年至年间曾在纽约市公共卫生领域率先取得的核心进展，在世界上许多地方，在一个世纪后仍未站稳脚跟。饮用水仍然受到污染；人类排泄物未经处理被倾倒；儿童没有接种疫苗，营养不良；医院被忽视，珍贵的抗生素在世界各地的黑市上像糖果一样被分发。第一次世界大战前，纽约公共卫生先驱赫尔曼·比格斯和他的同事在纽约市证明，公共卫生不仅与有组织的医学没有多大关系，而且可能常常与医生对立。他们反对将个人健康置于公众利益之上的项目。比格斯与医生们在结核病病人的命名问题上争论不休，例如，医生们希望有钱的客户享有自由裁量权，而比格斯则要求所有纽约人都享有安全；公共卫生代表社区进行斗争，特别


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